實(shí)踐證明“雙下沉、兩提升”有效促進(jìn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡分布, 緩解了基層人才短缺的瓶頸,提升了縣域醫(yī)療服務(wù)能力,推進(jìn)了分級(jí)診療制度建設(shè),醫(yī)改深化實(shí)現(xiàn)重大突破。

　　文/《環(huán)球》雜志記者 趙卓

　　家住浙江省長(zhǎng)興縣和平鎮(zhèn)紅山村的高阿伯，2016年8月26日在家門口的長(zhǎng)興縣第三人民醫(yī)院接受了局麻下行椎體成形手術(shù)(PVP)。高阿伯今年已經(jīng) 71歲，以前這種手術(shù)只能在大醫(yī)院完成，費(fèi)用也要兩倍以上。因此很多像高阿伯一樣的患者放棄手術(shù)，選擇保守療法，在家臥床休息3個(gè)月，治療期間會(huì)出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓、腦血管意外，患者的生存率明顯下降。 

　　手術(shù)的順利開(kāi)展源于湖州市中心醫(yī)院的全面托管。半年前，長(zhǎng)興縣第三人民醫(yī)院還只是長(zhǎng)興縣和平鎮(zhèn)衛(wèi)生院，根本無(wú)法完成這樣的手術(shù)。2016年1月，湖州市大膽嘗試縣級(jí)醫(yī)院和市醫(yī)院深度合作模式，努力引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)資源流向基層�，F(xiàn)在和平鎮(zhèn)居民不出和平就能享受市級(jí)三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報(bào)銷政策。高阿伯在術(shù)后第一天就可以下床活動(dòng)，腰背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，生活基本自理，術(shù)后第二天便康復(fù)出院了。 

　　這是浙江省深化醫(yī)改，推出“醫(yī)學(xué)人才下沉、城市醫(yī)院下沉”，實(shí)現(xiàn)“提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提升群眾滿意率”重大戰(zhàn)略決策后的一個(gè)故事。2013年，按照“群眾得實(shí)惠、醫(yī)院添活力、醫(yī)改有突破”的要求，浙江在全省啟動(dòng)“雙下沉、兩提升”工作，經(jīng)2014年穩(wěn)步推進(jìn)、2015年全面覆蓋，目前已取得階段性成效。搭建省市縣鎮(zhèn)醫(yī)聯(lián)體在杭州市中心城區(qū)，僅3平方公里的區(qū)域內(nèi)就集中了全省最好的8家三甲醫(yī)院，在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，每天上午，這里都被慕名而來(lái)的各地患者和家屬圍得水泄不通，既造成本地居民生活不便，也加重了外地患者的就醫(yī)成本，浪費(fèi)了寶貴的就醫(yī)時(shí)間。

　　大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀。為破解此難題，繼2012年在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)以“藥品零差價(jià)”為切入點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋的基礎(chǔ)上，浙江著力提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，積極探索分級(jí)診療制度建設(shè)，力爭(zhēng)讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

　　作為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委確定的分級(jí)診療試點(diǎn)城市，湖州通過(guò)完善工作保障機(jī)制，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序流向基層，目前形成了“市縣全面托管、市縣對(duì)口幫扶、戰(zhàn)略合作”辦醫(yī)模式，健全基層醫(yī)療服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。長(zhǎng)興縣第三人民醫(yī)院正是“雙下沉、兩提升”下的新生產(chǎn)物，是以原來(lái)的和平鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)，結(jié)合湖州市中心醫(yī)院資源下沉人員的管理和技術(shù)支持而誕生的新型醫(yī)院。湖州市中心醫(yī)院每周派出心內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、肝膽外科、肛腸科、甲狀腺乳房外科等18個(gè)�？�22名副主任醫(yī)師及以上級(jí)別的專家定期到長(zhǎng)興三院坐診，全年累計(jì)派遣專家885人次，共接診9231名患者，急診搶救能力和手術(shù)能力均得到大幅提升，惠及和平鎮(zhèn)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)近13萬(wàn)群眾。

　　“為了更好地規(guī)范基層醫(yī)院慢病管理，由下沉專家和公衛(wèi)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)設(shè)以高血壓、糖尿病為主的慢病聯(lián)合門診，接診社區(qū)轉(zhuǎn)診‘疑難’患者。從2016年3月至2016年12月底，共接診社區(qū)轉(zhuǎn)診慢性病人682人，收治住院42人。通過(guò)有效干預(yù)，規(guī)范化管理，有效地控制了患者高血壓、糖尿病，控制了各種并發(fā)癥的發(fā)生。”長(zhǎng)興縣第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)王偉洪告訴《環(huán)球》雜志記者。

　　長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院作為浙江省縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)之一，自2015年10月與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(下簡(jiǎn)稱浙醫(yī)二院)合作辦醫(yī)，成為“浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院長(zhǎng)興分院”，探索出一條“自由戀愛(ài)”式的“雙下沉”合作模式，也拉開(kāi)了長(zhǎng)興縣級(jí)公立醫(yī)院新一輪體制機(jī)制改革的大幕。按照合作協(xié)議，浙醫(yī)二院和長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院建立緊密型協(xié)作關(guān)系，首期合作時(shí)間為五年。目前，浙醫(yī)二院心血管內(nèi)科等13個(gè)臨床科室建立了浙醫(yī)二院教授級(jí)專家工作站，帶動(dòng)了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的全面開(kāi)花，并建立了浙北腫瘤中心、浙北眼科中心、浙北心臟中心、浙北呼吸中心和浙北肝膽胰疾病診治中心；還與北京大學(xué)合作，建立了全國(guó)首個(gè)縣級(jí)區(qū)域性嚴(yán)重創(chuàng)傷醫(yī)療急救服務(wù)系統(tǒng)(EMSS)；加盟“中國(guó)空中急救聯(lián)盟”并成功首飛，構(gòu)筑起地空一體的急救體系。

　　“利用浙二專家下沉的契機(jī)，我們還遴選了50名臨床業(yè)務(wù)骨干一對(duì)一‘拜師學(xué)藝’，實(shí)行坐診、查房和手術(shù)的全程跟學(xué)，促進(jìn)了本土專家的快速成長(zhǎng)。”長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)徐建平告訴《環(huán)球》雜志記者。

　　同時(shí)，作為長(zhǎng)興縣縣域范圍內(nèi)唯一的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院又按照“縣鄉(xiāng)一體化建設(shè)”的思路，先后與水口、小浦、林城衛(wèi)生院簽訂合作協(xié)議，使之成為“人民醫(yī)院分院”，并與城市社區(qū)中心、煤山等6家衛(wèi)生院建立協(xié)作關(guān)系。引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)院的專家和浙醫(yī)二院的名醫(yī)到衛(wèi)生院工作，從臨床技術(shù)、醫(yī)技水平、質(zhì)量管理和醫(yī)院運(yùn)行上給予全方位的幫助。

　　經(jīng)過(guò)幾年實(shí)踐，目前湖州5家市級(jí)醫(yī)院與7家縣區(qū)級(jí)醫(yī)院、19家縣區(qū)醫(yī)院與59家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了緊密合作辦醫(yī)關(guān)系。接受“雙下沉”合作辦醫(yī)的基層醫(yī)院在業(yè)務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)能力上有了顯著提升：接受城市醫(yī)院下沉的縣區(qū)醫(yī)院，2016年住院人次同比增長(zhǎng)15.4%，手術(shù)人次同比增長(zhǎng)11.4%，其中三類以上手術(shù)同比增長(zhǎng)22.2%；實(shí)行縣鄉(xiāng)合作辦醫(yī)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門急診人次同比增長(zhǎng)12.6%，住院人次增長(zhǎng)30.8%，手術(shù)臺(tái)次增長(zhǎng)117.6%，業(yè)務(wù)總收入增長(zhǎng)38.2%。截至12月底全市縣域內(nèi)就診率達(dá)83.48%。這也是浙江省“雙下沉、兩提升”成果的縮影。

　　目前浙江已實(shí)現(xiàn)“雙下沉、兩提升”對(duì)全省90個(gè)縣(市、區(qū))全覆蓋，依托人才、資金“下沉”及“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，浙江15家省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院、39家市級(jí)三級(jí)醫(yī)院與122家縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展緊密型合作辦醫(yī)，全省每家縣級(jí)醫(yī)院平均有10名左右城市三甲醫(yī)院的專家常駐。縣級(jí)醫(yī)院通過(guò)建立縣域醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、心電檢查、慢病管理等區(qū)域共享中心，設(shè)立基層住院分部和專家門診，構(gòu)建技術(shù)協(xié)作合作體等多種形式，初步實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。全省縣域醫(yī)療服務(wù)能力和水平進(jìn)一步提升，門急診量、出院量及手術(shù)臺(tái)次明顯增長(zhǎng)，縣域就診率平均提高8個(gè)百分點(diǎn)以上，縣域內(nèi)就診率最高的桐廬已經(jīng)達(dá)到93%，海寧、海鹽等地已接近或超90%。浙江省委書記夏寶龍?jiān)�表示，�?shí)踐證明“雙下沉、兩提升”有效促進(jìn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡分布，緩解了基層人才短缺的瓶頸，提升了縣域醫(yī)療服務(wù)能力，推進(jìn)了分級(jí)診療制度建設(shè)，醫(yī)改深化實(shí)現(xiàn)重大突破。 

　　基層中醫(yī)化，中醫(yī)基層化2016年可以說(shuō)是中醫(yī)藥利好政策“井噴年”。無(wú)論是國(guó)家中醫(yī)藥中長(zhǎng)期規(guī)劃還是即將頒布的《中醫(yī)藥法》中，都將中醫(yī)扎根基層、深入民間作為主要方向。中醫(yī)“系統(tǒng)化連續(xù)診療”模式不僅可以助推分級(jí)診療，在治未病、降藥價(jià)等方面也為深化醫(yī)改做出積極探索。醫(yī)改工作一直走在全國(guó)前列的浙江，在促進(jìn)“基層中醫(yī)化，中醫(yī)基層化”方面也走在前列。

　　2013年5月，浙江省立同德醫(yī)院與海鹽縣人民政府簽訂了全面托管海鹽縣中醫(yī)院的協(xié)議，成立了“浙江省立同德醫(yī)院海鹽分院”，成為首批實(shí)施全面托管縣級(jí)醫(yī)院的省級(jí)醫(yī)院之一，把先進(jìn)技術(shù)、管理經(jīng)驗(yàn)和資金帶到基層醫(yī)院；2015年7月，又與仙居縣人民政府簽署協(xié)議，對(duì)仙居縣中醫(yī)院簽訂為期十年的全面托管協(xié)議，成立了 “浙江省立同德醫(yī)院仙居分院”。

　　三年來(lái)，同德總院選派了幾十名優(yōu)秀的醫(yī)療專家到海鹽縣中醫(yī)院開(kāi)展診療、帶教、科研等一系列工作，同德總院下沉海鹽分院的常駐專家10人左右，一般一年輪換一次。此外，還有包括國(guó)家級(jí)、省級(jí)名中醫(yī)在內(nèi)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等醫(yī)學(xué)專家，每周或每月定期到分院坐診、會(huì)診、查房、手術(shù)、講學(xué)和進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。同時(shí)開(kāi)展名中醫(yī)“師帶徒”的青藍(lán)工程，將名醫(yī)的技術(shù)在海鹽縣中醫(yī)院發(fā)揚(yáng)傳承。

　　同德醫(yī)院富陽(yáng)骨傷傳人、浙江省名中醫(yī)張培祥主任中醫(yī)師率其技術(shù)團(tuán)隊(duì)到分院開(kāi)展工作，實(shí)施中醫(yī)藥技術(shù)輸入嫁接工程，先后開(kāi)展了小針刀、浮針、改良手法復(fù)位治療良性陣發(fā)性位置性眩暈等十余項(xiàng)中醫(yī)新技術(shù)新項(xiàng)目。專家下沉后，還打破了海鹽尚無(wú)睡眠專科、兒童生長(zhǎng)發(fā)育�？频鹊木置妫�使這些患者再也不必費(fèi)心費(fèi)力去滬杭就醫(yī)。海鹽縣衛(wèi)計(jì)局局長(zhǎng)徐世民表示，在新醫(yī)改的大背景下，“同德·海鹽”醫(yī)聯(lián)體給基層醫(yī)院帶來(lái)辦院理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院管理的規(guī)范、衛(wèi)技隊(duì)伍的壯大、醫(yī)療服務(wù)的提升，使百姓受益，醫(yī)院也得益，反過(guò)來(lái)又促使地方政府進(jìn)一步加大對(duì)醫(yī)院的投入。

　　目前，海鹽縣中醫(yī)院骨傷科已建成為省中醫(yī)重點(diǎn)專科、嘉興市重點(diǎn)(扶植)學(xué)科及海鹽縣醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科；針灸科為市縣共建重點(diǎn)學(xué)科及海鹽縣第二批重點(diǎn)學(xué)科；中西醫(yī)結(jié)合腎病科為第二批縣醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科�？祻�(fù)科被確立為海鹽縣第三批重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科。2016年，重點(diǎn)扶持的學(xué)科中：中醫(yī)內(nèi)科全年門診人次較上年增長(zhǎng)7.43%，骨傷科增長(zhǎng) 30.49%，腎病科增長(zhǎng)45.52%，放射科和B超室的業(yè)務(wù)水平都得到了明顯提升。仙居分院開(kāi)展中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種27種，中醫(yī)臨床路徑7條，中醫(yī)治療率門診達(dá)到82%、病房達(dá)到91.4%，中藥飲片使用量增加50%，極大促進(jìn)了中醫(yī)藥特色的發(fā)揮。

　　“基層中醫(yī)化，中醫(yī)基層化”的中醫(yī)發(fā)展戰(zhàn)略，不僅有力地促進(jìn)了基層中醫(yī)院各專業(yè)學(xué)科的發(fā)展，贏得了當(dāng)?shù)鼐用竦男湃�，也破解了傳統(tǒng)縣級(jí)中醫(yī)院人才少、收入低、效益不好的困局。海鹽縣中醫(yī)院與托管前(2012年)相比，2016年業(yè)務(wù)收入從2012年的8267.94萬(wàn)元增長(zhǎng)到了13725.61萬(wàn)元，增長(zhǎng)66.01%；門急診人次從200500人次增長(zhǎng)到306130人次，增長(zhǎng)52.68%；出院人次從5145人次增長(zhǎng)到8173人次，增長(zhǎng)58.85%；仙居縣中醫(yī)院，2016年業(yè)務(wù)總量10883.3萬(wàn)元，較2015年增長(zhǎng)11.63%；門診364024人次，同比增長(zhǎng)11.30%；出院5935人次，同比增長(zhǎng)0.12%。同時(shí)，海鹽分院也積極參與縣域醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深入開(kāi)展對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。

　　2014年起,海鹽分院選派同德專家與本院專業(yè)骨干人才赴對(duì)口支援的通元鎮(zhèn)衛(wèi)生院、于城鎮(zhèn)衛(wèi)生院、澉浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院等進(jìn)行坐診、業(yè)務(wù)查房、帶教指導(dǎo)等工作。海鹽縣衛(wèi)生計(jì)生局還依托縣中醫(yī)院技術(shù)力量成立了中醫(yī)“1+12”醫(yī)聯(lián)體和縣中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)中心、縣中藥養(yǎng)生保健中心，對(duì)全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)工作�？h中醫(yī)院的兩個(gè)特色品牌 :“冬病夏治(伏灸)”和“冬令膏方”, 已經(jīng)在縣域所有醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。智慧醫(yī)療助力雙向轉(zhuǎn)診無(wú)論是綜合性醫(yī)院還是中醫(yī)院，浙江“雙下沉、兩提升”的最終指向，就是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的持續(xù)下沉為建立分級(jí)診療體系奠定了基礎(chǔ)，再通過(guò)機(jī)制引導(dǎo)老百姓轉(zhuǎn)變觀念，最終形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局，而這一切又需要信息化為“雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式插上智慧的翅膀。

　　在湖州，《環(huán)球》雜志記者走訪了多家醫(yī)院，無(wú)論是湖州市傳染病醫(yī)院(湖州市中心醫(yī)院開(kāi)發(fā)區(qū)分院)、湖州市中醫(yī)院、長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院、長(zhǎng)興縣中醫(yī)院這樣的三級(jí)醫(yī)院，還是南潯中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、雙林人民醫(yī)院這樣的二級(jí)醫(yī)院，或者長(zhǎng)興縣第三人民醫(yī)院(和平鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、虹星橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、荻港村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站這樣的基層醫(yī)療單位，都能通過(guò)集網(wǎng)站、手機(jī)客戶端和微信公眾號(hào)于一體的“健康湖州”服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)、分時(shí)候診、查詢自己的健康檔案，都有各種自助設(shè)備節(jié)約患者時(shí)間，都有遠(yuǎn)程會(huì)診設(shè)備等。

　　湖州市衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)施會(huì)龍告訴《環(huán)球》雜志記者，湖州在前期建立市、縣(區(qū))兩級(jí)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了全員人口庫(kù)、電子健康檔案庫(kù)、電子病歷庫(kù)的三庫(kù)融合，電子健康檔案和電子病歷在全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)共享互閱。同時(shí)，拓展信息系統(tǒng)的服務(wù)應(yīng)用功能，完成全市區(qū)域PACS平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程影像診斷的市縣鄉(xiāng)全覆蓋，市和縣區(qū)影像診斷中心通過(guò)該系統(tǒng)共為基層提供遠(yuǎn)程影像診斷近5.3萬(wàn)人次。全市統(tǒng)一的分級(jí)診療和責(zé)任醫(yī)師簽約管理信息系統(tǒng)也已在建設(shè)過(guò)程中，與中國(guó)銀聯(lián)合作建設(shè)的智慧醫(yī)療支付平臺(tái)已投入試運(yùn)行。

　　“通過(guò)縣區(qū)域臨床檢驗(yàn)、影像診斷、心電診斷和遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，可以上傳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者檢測(cè)標(biāo)本、影像資料，居民在家門口社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院里，都可享受到上級(jí)醫(yī)院專家的會(huì)診，包括心電、影像、檢驗(yàn)、視頻會(huì)診，還可以查詢CT等檢查結(jié)果，也有效推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源服務(wù)同質(zhì)化。雙向轉(zhuǎn)診流程也能完全實(shí)現(xiàn)信息化，實(shí)現(xiàn)對(duì)全市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診間／住院預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、出院隨訪、社區(qū)首診業(yè)務(wù)的技術(shù)支撐。”施會(huì)龍表示。