推進(jìn)縣域醫(yī)共體“醫(yī)防融合”工作，需要上下齊心，同向發(fā)力。“醫(yī)防融合”，既是慢病防控的新模式，也是縣域醫(yī)共體衛(wèi)生工作的新要求。

　　2020年1月，浙醫(yī)二院長(zhǎng)興院區(qū)（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)）試點(diǎn)分院慢病管理示范村建設(shè)，推行慢病醫(yī)防融合新模式。如今，時(shí)間過(guò)半，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)借醫(yī)共體之力，以慢病防治為突破口，成功打造縣鄉(xiāng)村三級(jí)整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

 　　“長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)在醫(yī)防融合中探索出了一些有益經(jīng)驗(yàn)，有效建立起慢性病防控閉環(huán)管理體系。”長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)副院長(zhǎng)、醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)章笑安說(shuō)。

 

推1+1全專聯(lián)合門診  鄉(xiāng)村慢病管理新嘗試

　　7月3日，是長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科王啟平副主任醫(yī)師每月固定到煤山鎮(zhèn)十月村開展“1+1全專聯(lián)合門診”的日子�！�1+1全專聯(lián)合門診”，就是指一名縣級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生和一名基層衛(wèi)生院的全科醫(yī)生，包干一個(gè)村，固定為該村的百姓提供健康服務(wù)。

 　　每到聯(lián)合門診的上午，十月村衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)就會(huì)聚滿村民。除了患有高血壓、糖尿病、慢阻肺等各類慢病患者，還有配藥、換藥的村民，“還是縣里的專家有影響力，村民們都很積極！”村衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生周月良笑著說(shuō)，相比以前，現(xiàn)在明顯忙了不少，接診、宣教、上門隨訪，每次的行程安排得滿滿當(dāng)當(dāng)，這也讓當(dāng)?shù)氐拇迕駛冋嬲�地感受到醫(yī)生們是在為大伙的健康做實(shí)事。“縣里的專家能下來(lái)，村民不用跑進(jìn)城，這樣看病的模式真是方便不少�。　笔�月村黨總支書記汪發(fā)明感慨地說(shuō)。

 王啟平（左1）在十月村開展全專聯(lián)合門診

　　今年一月，十月村作為長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)首批16個(gè)慢病管理示范村之一率先完成建設(shè)，并已顯現(xiàn)出新模式管理效益。目前，第二批示范村建設(shè)已開始，共計(jì)32個(gè)慢病管理示范村分布在醫(yī)共體集團(tuán)所下轄的八個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道。32名縣級(jí)醫(yī)生包干駐點(diǎn)下沉坐診，另外還有12名涉及外科、婦產(chǎn)科、兒科、骨科醫(yī)生定向承包鄉(xiāng)鎮(zhèn)片區(qū)，全方位、多學(xué)科參與轄區(qū)居民的健康管理。 

　　受疫情防控影響，第一季度慢病管理示范村建設(shè)有所暫緩。今年4至6月，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)共有縣級(jí)專家駐村坐診123人次，累計(jì)接診患者1490人次，健康指導(dǎo)1270人次，對(duì)行動(dòng)不便的患者入戶上門診療76人次，體檢解讀419人次，高�；颊咿D(zhuǎn)診89人次。

 　　“這一模式既就近解決群眾就醫(yī)需求，又在實(shí)踐中提升了基層醫(yī)生診療能力。”章笑安表示。

 

建縣鄉(xiāng)聯(lián)合病房  基層醫(yī)療提升新舉措

　　“姜大姐，你現(xiàn)在恢復(fù)得蠻好，再過(guò)一周就可以轉(zhuǎn)到林城分院啦！”7月15日下午，長(zhǎng)興院區(qū)老年醫(yī)學(xué)科主任朱傳明主任醫(yī)師和林城分院老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合病房副主任熊成玲一起來(lái)到長(zhǎng)興院區(qū)普外科二病區(qū)看望了剛做完肺葉切除手術(shù)的病人姜阿姨。

朱傳明（左2）看望姜阿姨

　　7月4日，姜阿姨因頭暈、乏力、肝腎功能不全等老年病，來(lái)到林城分院就診。門診醫(yī)生在接診評(píng)估后，建議其在老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合病房進(jìn)一步接受住院治療。辦理入院手續(xù)后，姜阿姨經(jīng)常規(guī)胸片檢查，提示左側(cè)肺門區(qū)域片狀影，支氣管壓迫。作為林城分院老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合病房的駐點(diǎn)主任及專家，朱傳明立即與姜阿姨的家屬詳細(xì)談話，建議其轉(zhuǎn)往長(zhǎng)興院區(qū)接受進(jìn)一步檢查。在征得家屬同意后，朱傳明與長(zhǎng)興院區(qū)呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師臧發(fā)榮溝通，開啟醫(yī)共體綠色通道，向上轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科病房。

　　7月6日，姜阿姨在接受胸部CT、支氣管鏡等相關(guān)檢查后，經(jīng)呼吸內(nèi)科盧火佺、臧發(fā)榮、心胸外科羊衛(wèi)剛、老年醫(yī)學(xué)科朱傳明等專家討論，綜合考慮肺部腫瘤可能性較大，建議手術(shù)治療。

 　　7月12日，浙大二院心胸外科專家聯(lián)合羊衛(wèi)剛等專家組成的手術(shù)團(tuán)隊(duì)為姜阿姨實(shí)施了微創(chuàng)肺葉切除術(shù)，患者和家屬表示滿意。待病人情況進(jìn)一步穩(wěn)定后，將下轉(zhuǎn)林城分院老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合病房，繼續(xù)接受康復(fù)治療。

 　　林城分院老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合病房是繼龍山康復(fù)科聯(lián)合病房之后開設(shè)的第二個(gè)聯(lián)合病房。5至7月，兩個(gè)專科聯(lián)合病房共出院近130人次，較去年同期有大幅度提升。

 　　“聯(lián)合病房是醫(yī)共體建設(shè)的突破口，在病人下轉(zhuǎn)的同時(shí)，帶動(dòng)醫(yī)生診療技術(shù)下沉，打通學(xué)科與分院的聯(lián)合�！闭滦Π脖硎�，這樣的醫(yī)共體深度融合模式，不僅帶動(dòng)成員單位能力提升，更能提高牽頭醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，降低病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方受益。

 

立慢病分級(jí)體系  閉環(huán)管理新路徑

 　　長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)下轄群眾34萬(wàn)余人，為有效做好慢病管理，集團(tuán)建立慢病分級(jí)管理機(jī)制。根據(jù)病情，將服務(wù)對(duì)象分為一般人群、低危、中危、高危、極高危五類。一般人群由家庭醫(yī)生和健康服務(wù)社會(huì)志愿者宣教；低危人群由家庭醫(yī)生跟蹤隨訪；中危人群由鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生干預(yù)；高危人群由縣級(jí)�？漆t(yī)生診療；極高危人群由集團(tuán)牽頭醫(yī)院慢病聯(lián)合管理中心專管。

醫(yī)共體集團(tuán)下鄉(xiāng)開展慢病基線調(diào)查

　　6月下旬，醫(yī)共體集團(tuán)對(duì)龍山分院轄區(qū)澗塘村慢病人群?jiǎn)��?dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估工作。以framingham卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表及ASCVD急性冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為依據(jù)，從該村的472名患有高血壓病、118名患有糖尿病、71名患有高血壓病伴糖尿病的村民中，精準(zhǔn)篩選出急性心腦血管疾病高危人群110人，占21.19%，極高危人群19人，占比3.67%，此類人群10年內(nèi)急性心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大于10%，必須進(jìn)行藥物干預(yù)及全方位隨訪管理。

 　　基于這一調(diào)查，慢病聯(lián)合管理中心將對(duì)該村急性心腦血管疾病高危人群開展隨訪管理，防止心腦血管疾病的發(fā)生�！皩�(duì)于篩查出來(lái)的人群，我們將聯(lián)合家庭醫(yī)生，定期開展上門隨訪、復(fù)查，重點(diǎn)就健康生活、合理用藥等事項(xiàng)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)式管理。”長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)副組長(zhǎng)陳蕓介紹。

 　　在慢病患者中，除了高血壓、糖尿病等常見人群，還包括腫瘤患者。今年4月，醫(yī)共體集團(tuán)啟動(dòng)結(jié)直腸癌免費(fèi)篩查項(xiàng)目，為45～74周歲長(zhǎng)興縣戶籍居民提供5年一次的結(jié)直腸癌篩查服務(wù)，基層醫(yī)生負(fù)責(zé)篩查預(yù)防，縣級(jí)專家負(fù)責(zé)醫(yī)治。目前已試點(diǎn)林城、煤山兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的篩查工作；截至6月底，共完成結(jié)直腸癌項(xiàng)目初篩2000余例、精篩100余例，發(fā)現(xiàn)早癌和非進(jìn)展期腺瘤患者5例，順利治療，恢復(fù)良好。

 　　為了提高腫瘤患者服務(wù)能力，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院于今年3月26日成立腫瘤綜合管理中心，構(gòu)建起腫瘤科普宣教與篩查、疑似腫瘤發(fā)現(xiàn)報(bào)告、院內(nèi)多學(xué)科協(xié)作救治、出院病人管理隨防、腫瘤大數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)梳理等五大機(jī)制，不僅提升了腫瘤治療效率，更為百姓節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，極大地提高了縣域百姓就醫(yī)獲得感。

 　　截至6月底，醫(yī)共體集團(tuán)共發(fā)現(xiàn)包括甲狀腺腫瘤、肺部腫瘤、消化道腫瘤在內(nèi)的558例腫瘤患者（含疑似），收治患者住院318人，門診隨診190例，開展手術(shù)治療近200例，病理確診304例，轉(zhuǎn)院50例，腫瘤患者縣域就診率達(dá)到91.04%。   

  

聯(lián)疾控團(tuán)隊(duì)之力  醫(yī)防融合新模式

　　醫(yī)防融合，防在醫(yī)前，醫(yī)防并重。

醫(yī)共體集團(tuán)醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)召開工作列會(huì)

　　今年6月，長(zhǎng)興縣疾控中心6名專職人員入駐醫(yī)共體集團(tuán)公共衛(wèi)生科合署辦公，建立了一支由“疾控中心+醫(yī)共體集團(tuán)公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)+臨床學(xué)科”組成的集團(tuán)醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)。

 　　團(tuán)隊(duì)運(yùn)行中，疾控中心團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病有關(guān)的監(jiān)測(cè)與調(diào)查工作，提出綜合防控干預(yù)措施并實(shí)施指導(dǎo)，評(píng)估慢性病防控工作效果；醫(yī)共體集團(tuán)公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)抓慢病防控工作協(xié)調(diào)與落實(shí)，通過(guò)慢病篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)、慢病分級(jí)管理、高風(fēng)險(xiǎn)人群健康干預(yù)的流程管理，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的合理就醫(yī)秩序；臨床學(xué)科團(tuán)隊(duì)借助長(zhǎng)興縣心腦血管病、腫瘤、糖尿病、口腔衛(wèi)生、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等五大防治指導(dǎo)中心掛靠長(zhǎng)興院區(qū)為契機(jī)，全面負(fù)責(zé)縣域內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性疾病的規(guī)范診治與健康管理，整體提升縣域慢性病健康服務(wù)能力。

醫(yī)共體集團(tuán)醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)集體照

　　此外，醫(yī)共體集團(tuán)醫(yī)防融合團(tuán)隊(duì)還將筑牢網(wǎng)底，向鄉(xiāng)村社區(qū)最底層延伸，建立由健康服務(wù)志愿者、家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員、縣級(jí)�？漆t(yī)生組成的基層加強(qiáng)版“醫(yī)防融合”團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)網(wǎng)格化管理，增強(qiáng)基層“健康守門人”的能力。 

　　民惟邦本，本固邦寧；健乃民愿，愿遂民安。浙醫(yī)二院長(zhǎng)興院區(qū)（長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)）聯(lián)合縣疾控中心將繼續(xù)堅(jiān)持“融入融洽是基礎(chǔ)、精準(zhǔn)服務(wù)是核心、提升能力是保證，推進(jìn)落實(shí)是目標(biāo)”的理念，扎實(shí)做好醫(yī)防融合中心工作，將醫(yī)共體集團(tuán)健康管理工作繼續(xù)向縱深推進(jìn)。