□浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院長興院區(qū)藥學部 林彬

科研一直是縈繞在多數臨床藥師心頭的“噩夢”，不知道從何做起，也不知道如何找到科研的切入點。臨床藥師的科研思路來源，無非是來自文獻或實踐兩個方面。

從文獻出發(fā)，即先閱讀大量科研論文，弄清目前的研究現(xiàn)狀和要解決的問題，從中發(fā)現(xiàn)切入點，細致地擬訂方案，論證可行性。比如一些循證醫(yī)學研究、藥物經濟學研究等。

實踐則是藥師科研思路重要的來源。藥師在臨床、實驗工作中遇到問題、產生想法，通過查閱文獻，確定研究思路，從問題出發(fā)，不會讓以往的研究限制思維，不失為一個很好的方法。

下面，筆者想通過幾個實踐案例和大家分享如何才能立足臨床來獲取科研思路。

初嘗科研的“甜頭”

整形外科、手外科常有進行皮瓣移植的患者發(fā)生皮瓣遠端壞死。壞死原因是多樣的，如缺血再灌注損傷、炎癥、細胞凋亡、血管生長因子水平等。

筆者與導師林丁盛博士團隊一起進行了這方面的研究，從病理機制入手，篩選對應藥理機制的藥物，以提高皮瓣存活率。在這個領域，筆者一共發(fā)表了4篇SCI論文，并申報了一項國家發(fā)明專利。因為做科研，在讀大學本科的我有幸在導師指導下，走出國門，參加了第十屆亞太手外科學年會，并在大會上作發(fā)言交流。

畢業(yè)后，我進入浙醫(yī)二院長興院區(qū)藥學部工作，做了一名抗感染專業(yè)臨床藥師。有了先前初嘗甜頭的科研經歷，工作后，我沒有停下探索的腳步，在醫(yī)院我又開始做科研了，這次是更貼近臨床的科研。

2016年底，我們接收了一名肺隱球菌病的患者。這位患者并沒有明顯的免疫功能低下，那隱球菌又是從何而來的呢？

于是我和感染MDT團隊中的臨床醫(yī)生、微生物醫(yī)生、放射科醫(yī)生一起到患者家進行“家訪”，經過幾天的實地調研，發(fā)現(xiàn)患者家附近有人養(yǎng)鴿子，而鴿子正是隱球菌的天然宿主。我們費盡周折取到了鴿子糞便樣本，帶回實驗室進行分離。

一開始選用常規(guī)真菌培養(yǎng)基無法篩選出隱球菌。我們通過翻閱文獻，試著改良篩選培養(yǎng)基。經過上百次不斷重復實驗，終于從樣本中分離出了隱球菌。將分離的隱球菌與患者體內分離的隱球菌進行測序對比，證實了兩者的一致性，就這樣為患者找到了感染的源頭，同時，也完成了一篇肺隱球菌病的病例報道。既為患者尋得了準確的病因，又為感染MDT團隊研究真菌機會性感染奠定了基礎。

從臨床出發(fā)收獲更多

因為一直在EICU（急診重癥監(jiān)護室）從事臨床藥學工作，我對重癥感染患者一直很關注。

重癥感染的患者常伴有低蛋白血癥，而治療重癥感染常會用到抗菌藥物替加環(huán)素。這是一種蛋白結合率能達到70%~80%的藥物。在感染治療的過程中，只有游離的抗菌藥物才能發(fā)揮抗感染的作用，因此，如何為重癥感染伴低蛋白血癥患者調整替加環(huán)素劑量，成了擺在醫(yī)生、藥師面前的現(xiàn)實問題。

筆者帶領研究團隊從倫理審批、科研申報、臨床試驗注冊，到臨床資料與標本收集，一步步開展臨床研究，目前正在進行數據整理環(huán)節(jié)，希望后續(xù)的研究結果能為臨床根據白蛋白水平調整替加環(huán)素給藥劑量帶來便利。

臨床藥學研究團隊由于在抗菌藥物的治療藥物監(jiān)測領域有深入研究，院內越來越多的臨床科室前來尋求臨床或是科研合作。比如，腎內科臨床醫(yī)生經常發(fā)現(xiàn)使用頭孢他啶的血透患者會發(fā)生譫妄，醫(yī)生來尋求臨床藥師的幫助，希望能夠監(jiān)測血透患者的頭孢他啶濃度，指導給藥劑量調整，避免不良反應發(fā)生。

于是筆者帶領團隊設計了血透患者頭孢他啶個體化給藥的研究方案并申請課題。團隊開發(fā)了頭孢他啶的血藥濃度測定方法，與臨床醫(yī)生一起收集病例，分析其中的危險因素與保護因素，最后利用血藥濃度數據和臨床資料，建立群體藥動學模型，開發(fā)血透患者頭孢他啶的血藥濃度預測與劑量調整策略。

個體化給藥已經成為浙醫(yī)二院長興院區(qū)臨床藥學學科的主要研究方向，最近筆者和團隊利用個體化給藥的研究基礎，救治了一例利用利奈唑胺治療導管相關性血流感染伴感染性心內膜炎的復雜感染患者。利奈唑胺的多數既往研究都認為劑量無需個體化，只要按說明書給藥即可，但是事實真的如此嗎？

團隊前期研究了利奈唑胺個體化給藥的問題，發(fā)現(xiàn)事實并非如此。利奈唑胺需要針對患者的肌酐清除率以及體重進行調整，尤其是ICU患者，更需要通過治療藥物監(jiān)測的方法進行劑量調整。

此例重癥感染患者，用藥期間出現(xiàn)了血紅蛋白、血小板下降的不良反應。隨后，臨床藥學研究團隊介入，對該患者進行了利奈唑胺血藥濃度監(jiān)測，不斷調整給藥方案，終于做到了不良反應與療效的平衡，最終成功控制了感染。

團隊不僅利用治療藥物監(jiān)測進行指導臨床治療，更從每個臨床案例中總結經驗，匯總分析數據，開展臨床回顧性研究。

臨床藥師的科研思路應當從臨床中來，立足臨床，著眼藥學。臨床藥師要從臨床實踐中成長，利用好治療藥物監(jiān)測這個工具。服務臨床的同時，還要注重科研轉化到臨床中去。