近四年，浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐翔的身份頭銜不斷變化，也標(biāo)記了一段在摸索中不斷探路的醫(yī)改歷程。

　　2015年，徐翔從坐擁西湖的省城杭州來(lái)到太湖邊上的長(zhǎng)興縣城。彼時(shí)，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院成為浙醫(yī)二院長(zhǎng)興分院。徐翔從浙醫(yī)二院院長(zhǎng)助理的職位上調(diào)任分院執(zhí)行院長(zhǎng)。兩家醫(yī)院試圖“聯(lián)姻”，卻“同床異夢(mèng)”，徐翔內(nèi)心感嘆，“分院的執(zhí)行院長(zhǎng)是杭州派來(lái)的外人”�！�

　　到了2017年8月，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院又改成了“浙醫(yī)二院長(zhǎng)興院區(qū)”。從分院到院區(qū)，一詞之差卻有云泥之別。兩家醫(yī)院成為了“一家人”，建立了更緊密的聯(lián)系，縣醫(yī)院的人員由浙醫(yī)二院招聘和培訓(xùn)，甚至縣醫(yī)院的財(cái)務(wù)發(fā)票也是省級(jí)抬頭的，徐翔“成為了自己人”。

2018年2月，徐翔又有了一個(gè)新頭銜——長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院醫(yī)共體集團(tuán)院長(zhǎng)�？h醫(yī)院合縱連橫，除了跟省級(jí)醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，也向下與長(zhǎng)興縣的8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成醫(yī)共體。改革開(kāi)展一年多，長(zhǎng)興縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)始能做一二級(jí)手術(shù)了。

　　在國(guó)家衛(wèi)健委2019年度的十大工作計(jì)劃中，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源是排在第二位，僅次于推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)。

　　像一張網(wǎng)一樣，長(zhǎng)興縣乃至整個(gè)浙江正在探索的“整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”將不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合起來(lái)，彼此分工協(xié)同，從以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，得到國(guó)家衛(wèi)生健康委的肯定。

“不求所有，但求所用”的縣政府

　　長(zhǎng)興縣隸屬于湖州市，位于長(zhǎng)江三角洲杭嘉湖平原的太湖西南岸，在2018年中國(guó)綜合實(shí)力百?gòu)?qiáng)縣中排行第52。

　　城市和鄉(xiāng)野在這里邊際分明，開(kāi)車(chē)不到十分鐘，就出了縣城，到了農(nóng)村。新城頗有設(shè)計(jì)感的建筑，一下子就轉(zhuǎn)換為錯(cuò)落有致的農(nóng)家別院。干凈齊整的農(nóng)村公路邊上，森林一般的密集植被與地毯一樣的綠色農(nóng)田不斷切換，讓人瞬間忘記了對(duì)農(nóng)村一切不好的刻板印象，并告訴來(lái)訪(fǎng)者，“這是一個(gè)有錢(qián)的縣”。

　　縣政府對(duì)縣醫(yī)院的改革思路可以用“不求所有，但求所用”8個(gè)字來(lái)形容。把縣醫(yī)院放手讓給浙醫(yī)二院來(lái)管理，對(duì)于長(zhǎng)興縣政府而言，這是一場(chǎng)刀刃向內(nèi)的自我革命。

　　“這家醫(yī)院是不是當(dāng)?shù)卣�府的無(wú)所謂的，只要這家醫(yī)院在當(dāng)?shù)�，為�?dāng)?shù)乩习傩辗��?wù)就行�！遍L(zhǎng)興縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)敖新華對(duì)南都記者說(shuō)。

　　敖新華自己也是一名有著20多年臨床經(jīng)驗(yàn)的骨科大夫。已經(jīng)走上行政崗位的他每周六還會(huì)回到長(zhǎng)興縣中醫(yī)院看門(mén)診。

　　因?yàn)閿[脫了思想上的包袱，有了頂層設(shè)計(jì)，進(jìn)而有了配套政策，浙江的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)在國(guó)家衛(wèi)健委體改司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年看來(lái)，在縣域內(nèi)產(chǎn)生了“物理反應(yīng)+化學(xué)反應(yīng)”，達(dá)到真正的協(xié)同。

　　縣醫(yī)院獲得了省級(jí)浙醫(yī)二院的支持力度超過(guò)一般意義上的醫(yī)聯(lián)體。浙醫(yī)二院的專(zhuān)家通常一周會(huì)有一個(gè)全天的時(shí)間從杭州來(lái)此坐診。有了省級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)支持，長(zhǎng)興縣的患者不出縣就能享有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，而縣醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員也在專(zhuān)家日積月累的帶動(dòng)下提升了實(shí)力。

　　而把15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院讓給縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院來(lái)管理，“這也是政府在管理側(cè)的改革”，浙江省衛(wèi)生健康委主任張平說(shuō)。目的是讓醫(yī)共體有更大的自主權(quán)，政府通過(guò)規(guī)劃、監(jiān)管及績(jī)效考核來(lái)履行其職責(zé)。

　　醫(yī)保制度在整合過(guò)程中起到催化劑一般的作用。大醫(yī)院、縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過(guò)去存在爭(zhēng)搶患者的競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象。通過(guò)醫(yī)保支付方式改革，過(guò)去按項(xiàng)目付費(fèi)模式變?yōu)楝F(xiàn)在按照醫(yī)共體人頭付費(fèi)，“包干用留”，人們少生病，醫(yī)院才能省下錢(qián)給自己，不同層級(jí)醫(yī)院變成一個(gè)利益一致的共同體，“這樣才有動(dòng)力做下去”，梁萬(wàn)年說(shuō)。

　　“利益問(wèn)題是保證醫(yī)共體建設(shè)可持續(xù)的關(guān)鍵之關(guān)鍵”，梁萬(wàn)年分析，把縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人財(cái)物統(tǒng)一打通，各方變成一家人，使各種醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)共體內(nèi)通暢流動(dòng)�？h域醫(yī)療集團(tuán)在全縣的崗位設(shè)置、人員調(diào)配、編制使用、績(jī)效考核、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面，完全一致。

“縣醫(yī)院缺技術(shù)，但更缺管理”

　　2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》。2016年8月19-20日，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)在京召開(kāi)。會(huì)議確定了5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即：分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度。

　　很多人并不明白什么是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，為什么這項(xiàng)制度也列入了中國(guó)要打造的5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之中？

　　先后在省級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院有過(guò)管理經(jīng)驗(yàn)的長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐翔一語(yǔ)道破天機(jī)，“大家都說(shuō)縣醫(yī)院缺技術(shù)，我到這里工作了3年多，我覺(jué)得縣級(jí)醫(yī)院更加缺管理�！�

　　“管理在縣級(jí)醫(yī)院能夠發(fā)揮的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于技術(shù)，它能夠創(chuàng)造的效益也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于技術(shù)。只有把管理理順了，技術(shù)才可能落地，人才才能扎根�！毙煜枵f(shuō)。

　　徐翔還記得剛到縣醫(yī)院的場(chǎng)景�！澳鞘俏业谝淮蔚介L(zhǎng)興，進(jìn)入縣城后我看到寬闊的街道和拔地而起的高樓�！钡�走進(jìn)原長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院后，恰逢雨天，外面下大雨，門(mén)診大廳下小雨，熙熙攘攘的大廳中，到處是接水的臉盆、水桶……

　　投入不足，管理不善，醫(yī)技發(fā)展不起來(lái)，患者不信任，這些問(wèn)題一環(huán)扣一環(huán)地集中反映在這家有著80年歷史的醫(yī)院身上。

　　到醫(yī)院就職之后，徐翔做的第一項(xiàng)改革有如大刀闊斧。他取消了門(mén)診輸液。對(duì)于一家縣醫(yī)院來(lái)說(shuō)，推動(dòng)門(mén)診無(wú)輸液的難度很大，醫(yī)生的理念和患者就醫(yī)習(xí)慣都阻止他推這個(gè)項(xiàng)目。

　　徐翔的辦法是跟職工算賬：醫(yī)院原來(lái)的門(mén)診輸液大廳，一天接待的病人達(dá)到六七百人，200張椅子一天要翻3次，在藥品零差率改革的背景下，一個(gè)門(mén)診輸液病人消耗醫(yī)院17元的成本，賺不到一分錢(qián)，每天對(duì)醫(yī)院而言，相當(dāng)于投入一萬(wàn)元的成本，一年就是365萬(wàn)元。最關(guān)鍵是還給患者增加了不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

　　取消門(mén)診輸液后，縣醫(yī)院的輸液大廳，從“吊瓶森林”變?yōu)榱烁叽笊系闹匕Y監(jiān)護(hù)室，這是醫(yī)院最稀缺的資源，生命不能用價(jià)值來(lái)衡量，但作為管理者，徐翔不得不考慮醫(yī)院的成本效益，重癥監(jiān)護(hù)室給縣醫(yī)院帶來(lái)的收入超過(guò)2000萬(wàn)。

　　這些年隨著技術(shù)水平提升，大量病人回流到縣醫(yī)院，整個(gè)醫(yī)院的床位顯得不足，出現(xiàn)了住院難。造新樓需要時(shí)間，眼前問(wèn)題可以用管理的辦法解決。徐翔對(duì)住院做了流程改造，建立了入院準(zhǔn)備中心，把以往病人住院后才做的一系列CT、B超、磁共振等檢查，放到入院前來(lái)集中完成，做完之后才能入院。

　　借著這項(xiàng)改革，縣醫(yī)院的平均住院日整整縮短了一天，達(dá)到了6.5天，相當(dāng)于一下子增加了100張床位。根據(jù)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)醫(yī)院的平均住院日應(yīng)≤12天，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)≤10天。長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院是一家三級(jí)乙等縣級(jí)醫(yī)院，能夠達(dá)到6.5天的住院日超乎預(yù)料，徐翔感嘆“管理在縣級(jí)醫(yī)院能產(chǎn)生的效益更大”。

　　徐翔的管理還體現(xiàn)在細(xì)微之處。他在醫(yī)院門(mén)口擺上了數(shù)十把輪椅，不需要付費(fèi)，也不需要掃碼，患者就就可以自己推走使用。他告訴記者，他鼓勵(lì)患者把輪椅推回家去使用，等不需要了再送回來(lái)，節(jié)約資源。他把掛號(hào)分散到各個(gè)診室門(mén)口，患者自己刷卡就能取號(hào)，看完病也不需要排隊(duì)繳費(fèi)，回到家用手機(jī)付就行。

　　徐翔還要求給省級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家提供休息室，休息室有著寬大的皮質(zhì)沙發(fā)，茶幾上擺放著新鮮水果點(diǎn)心。工作人員會(huì)記住每位專(zhuān)家的生日，準(zhǔn)備生日蛋糕。他用這些辦法留住了頻繁往來(lái)杭州、長(zhǎng)興兩地70位專(zhuān)家。

　　有了浙醫(yī)二院的品牌底氣，求賢若渴的徐翔在縣醫(yī)院筑巢引鳳，底氣十足。讓他驕傲的是，國(guó)內(nèi)知名三甲醫(yī)院心血管介入技術(shù)專(zhuān)家李世強(qiáng)副教授加盟縣醫(yī)院，并在長(zhǎng)興落戶(hù)�！叭绻麤](méi)有浙醫(yī)二院的招牌，這是難以想象的”。

　　在長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，四級(jí)手術(shù)的臺(tái)次數(shù)量從2014年的804臺(tái)增加到了2018年的2933臺(tái)，2018年較2017年增長(zhǎng)了將近60%。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又開(kāi)始能做手術(shù)了”

　　在縣域醫(yī)改中，縣級(jí)公立醫(yī)院地位特殊。向上，縣醫(yī)院負(fù)責(zé)對(duì)接省級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，向下，縣醫(yī)院要發(fā)揮龍頭作用，帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)展。

　　可以說(shuō)，在一個(gè)縣，縣級(jí)公立醫(yī)院成為整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的執(zhí)牛耳者，要是縣醫(yī)院發(fā)展不好，一切免談。

　　在長(zhǎng)興，共有三家縣級(jí)公立醫(yī)院，其中縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，作為綜合性醫(yī)院，分別牽頭了8家和7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建了兩家醫(yī)療集團(tuán)。所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人全部由醫(yī)共體集團(tuán)院長(zhǎng)擔(dān)任，推進(jìn)縣鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)“一家人”、人員使用“一盤(pán)棋”、財(cái)務(wù)管理“一本賬”。

　　此外，縣級(jí)婦幼保健院作為專(zhuān)科醫(yī)院也橫向組織了專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體，在婦兒保健領(lǐng)域?qū)�兩大醫(yī)療集團(tuán)做專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。

　　浙江省衛(wèi)生健康委主任張平介紹，在全省推行整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病診治也得到了增強(qiáng)，三分之一以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)或者新開(kāi)設(shè)了一二類(lèi)手術(shù)，門(mén)急診和出院人次分別增長(zhǎng)12%和22.3%，基層就診率提高6.1個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到67%，縣域就診率達(dá)到86%。

　　整合的底氣，還來(lái)自于信息化聯(lián)通。在浙江，從省級(jí)到村，居民看病就醫(yī)的檔案記錄全都記錄在互聯(lián)網(wǎng)的云端。醫(yī)生看病刷一下卡，就對(duì)患者的病歷了若指掌。

　　長(zhǎng)興縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)敖新華向南都記者打開(kāi)了手機(jī)上一款A(yù)pp，在這塊App上他實(shí)時(shí)跟進(jìn)他年邁父母的檢查結(jié)果、健康信息和就診記錄。不過(guò)，即使是直系親屬，他也需要獲得授權(quán)。

　　在長(zhǎng)興縣夾浦鎮(zhèn)衛(wèi)生院，記者看到，疾控中心的工作人員也會(huì)駐點(diǎn)在衛(wèi)生院的慢病管理科負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病的流行病學(xué)調(diào)查和防控指導(dǎo)。

　　敖新華向南都記者解釋?zhuān)�在醫(yī)共體的建設(shè)過(guò)程當(dāng)中，把疾病的治療和公共衛(wèi)生預(yù)防有機(jī)整合，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療功能，不僅僅是考慮疾病的問(wèn)題，更多是關(guān)注健康管理，關(guān)注健康促進(jìn)，讓老百姓少生病、晚得病。

　　不過(guò)，眼下醫(yī)共體建設(shè)只解決了方便百姓就醫(yī)的最重要訴求，是否帶來(lái)居民健康壽命提升等遠(yuǎn)期成效需等待進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和評(píng)估。張平對(duì)南都記者說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最大短板是基層不強(qiáng)，如果能夠通過(guò)醫(yī)共體建設(shè)把基層強(qiáng)起來(lái)，健康素質(zhì)提升來(lái)，一定會(huì)給老百姓帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的感受。

　　在大整合的改革中，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室亦成為村民保健預(yù)防疾病榮辱與共的一環(huán)。在長(zhǎng)興盛產(chǎn)楊梅的渚山村，由衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的村醫(yī)了解村里老人的身體情況，并負(fù)責(zé)有針對(duì)性的健康教育。在楊梅采摘的農(nóng)忙季節(jié)，村醫(yī)背上診療箱子，上山給農(nóng)民問(wèn)診。

　　生于渚山村的村醫(yī)徐峰對(duì)自己的這份差事很滿(mǎn)意，他告訴南都記者，能為身邊的鄉(xiāng)親提供健康服務(wù)很重要，他的年收入可以達(dá)到10萬(wàn)，這在縣里已經(jīng)是不錯(cuò)的收入了。

采寫(xiě)：南都記者吳斌 發(fā)自浙江長(zhǎng)興

編輯：尤立川,吳斌